Artrite reumatoide: apesar de crônica, com tratamento, vida pode ser normal

A mais atual literatura médica sobre a doença indica que ela pode ter sempre estado presente na população. Entretanto, quando foi descrita, pela primeira vez, em 1800, a expectativa de vida era menor do que 30 anos.

Assim, é possível que as pessoas morressem sem que houvesse tempo para a observação das características completas da AR, inclusive de seu potencial de deformidade.

Hoje, sabemos que a doença se manifesta, geralmente, em pessoas com idade entre 35 anos e 65 anos, é mais comum no sexo feminino (80% dos casos), e muitos cientistas defendem a tese de que a AR é uma enfermidade moderna, influenciada pela genética e por fatores ambientais.

Ela acomete cerca de 1% da população de todo o mundo e, no Brasil, é entre os 35-55 anos que aparecem os primeiros sintomas.

A AR é considerada uma doença crônica, sistêmica e progressiva, e até o momento não se descobriu a sua cura. Apesar disso, nos últimos 30 anos o conhecimento sobre ela e o seu tratamento evoluíram tanto que ela pode ser controlada, e até chegar ao ponto de os sintomas desaparecerem por completo, o que os médicos chamam de remissão.

O segredo para chegar lá é não adiar a consulta ao perceber algum sintoma e seguir rigorosamente as orientações de seu reumatologista.

Por que isso acontece?

AR é uma doença crônica, de natureza inflamatória e de envolvimento sistêmico, ou seja, pode acometer vários tecidos e órgãos do corpo. Contudo, seu foco principal são as articulações, popularmente conhecidas como juntas.

Até o momento não se conhece a causa da AR. O que se sabe é que há uma desregulação do sistema imunitário que mantém um processo inflamatório prolongado nas membranas sinoviais das juntas.

Como apresenta anticorpos contra constituintes do próprio organismo (autoanticorpos) ela é classificada como uma doença autoimune. Não conhecemos um agente que seja inteiramente responsável pela doença, mas sabemos que ela está relacionada aos seguintes fatores:

• Genética – embora não seja determinante, a frequência da AR é três vezes maior em parentes de primeiro grau de pessoas que tenham a doença; 15% dos gêmeos idênticos podem ter AR;
• Ambiente – tabagismo, que pode ser atual ou prévio;
• Hormônios – mulheres são mais suscetíveis por conta do ambiente hormonal feminino, em especial o estrógeno, também conectado a outras doenças autoimunes;
• Infecções virais/bacterianas – atualmente estuda-se a relação entre vírus e AR, mas as evidências ainda não são suficientemente consistentes; por outro lado, há evidências de que a bactéria Porphyromonas gingivalis, prevalente na periodontite, teria papel no desenvolvimento da doença e parecem ter aplicação prática.

Karina Bonfiglioli, médica assistente do Ambulatório de Artrite Reumatoide do HC-FMUSP, esclarece que o perfil do paciente de AR é o de uma mulher de 40-50 anos, com quadro de dor articular que pode ou não ter histórico de tabagismo.

“Quanto mais fatores associados, maior é o risco para o desenvolvimento da doença, embora ela possa se manifestar também em indivíduos que não tenham histórico familiar ou tabagismo na história pregressa”, esclarece a especialista.

Aprenda a reconhecer os sinais e sintomas

As manifestações da AR podem variar em intensidade e duração no tempo, o que pode atrapalhar a rápida identificação de que há algo errado. Isso porque a AR pode se apresentar de forma leve e esporádica, ter evolução continuada ou intermitente, e ainda ser lenta ou rápida.

O mais comum, porém, é que ela apareça de forma sutil e se manifeste por meio dos seguintes sintomas e sinais:

• Febre baixa ou apenas sensação febril;
• Perda de peso;
• Fadiga;
• Dor (artralgia), principalmente no início da doença, pode ocorrer dor articular sem outros sinais de inflamação local. Neste caso, especialmente nas pequenas articulações de mãos, punho, dedos dos pés (embora possa acometer joelhos, ombros) por 6 semanas ou mais. É comum que as articulações dolorosas dos dedos sejam as proximais, a do meio e a mais próxima à raiz dos dedos, poupando a articulação próxima à unha;
• Inchaço e calor nas juntas (artrite), comprometendo as mesmas articulações acima;
• As articulações afetadas são quase sempre mais do que uma única, em geral acima de 5 articulações;
• É notável a característica de simetria na AR, ou seja, são acometidas, via de regra, as mesmas articulações, dos dois lados do corpo;
• Rigidez articular pela manhã (rigidez matinal), que dura nunca menos de 30 minutos;

Quando procurar ajuda médica?

O que diferencia os sintomas da AR de uma dor articular causada por trauma ou por determinado movimento repetitivo é que, os sinais e sintomas acima descritos, que não se limitam à dor local, são sistêmicos (fadiga, perda de peso, indisposição, febre baixa) e duram no tempo, ou seja, não passam. Assim, ao observar em si as características dessa enfermidade, procure um médico para avaliação.

Em geral, as pessoas tendem a procurar o ortopedista, um clínico geral, e até mesmo o pronto-socorro. A princípio, esses profissionais poderão fazer uma investigação prévia para, depois, indicar a consulta com o reumatologista, especialista mais indicado para tratar a AR.

É importante saber que quanto mais cedo for feito o diagnóstico desta enfermidade, maiores serão as chances de sucesso do tratamento. O momento ideal para começar a terapia específica é nos primeiros 3 a 6 meses, nunca devendo ser após o primeiro ano da instalação da doença. Isso porque a doença causa precocemente danos articulares irreversíveis, que podem ser evitados com o tratamento precoce. Portanto, se for possível, evite adiar sua consulta.

Como é feito o diagnóstico?

O médico vai levantar seu histórico de saúde e fazer o exame físico para observar a presença dos sinais e sintomas que caracterizam a AR. Como há outras doenças que se manifestam por meio da dor articular, o especialista precisa descartar outras suspeitas diagnósticas.

Para esse fim, serão requisitados exames como a pesquisa de autoanticorpos (fator reumatoide e anticorpos contra peptídeos citrulinados), exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, ressonância magnética), além de testes para avaliar proteínas no sangue características do processo inflamatório sistêmico (PCR), e também analisar eventual comprometimento de outros órgãos, como os rins, pulmões, coração e fígado.

Hemograma, bem como sorologias virais —para descartar outros quadros infecciosos—, também podem ser úteis.

Luis Eduardo Coelho Andrade, professor de reumatologia da EPM-Unifesp e consultor do Laboratório Fleury, esclarece que não basta investigar somente as articulações: é preciso uma avaliação sistêmica do paciente. Afinal, todos esses exames favorecem o diagnóstico, mas não atestam a doença.

“Isso porque não existe um único teste que faça isso. Ao vermos alterações de imagem, a presença de anticorpos característicos, provas inflamatórias [proteína C-Reativa], junto aos dados clínicos [artrite simétrica das pequenas articulações], temos um contexto bem categorizado”, diz.

“Esses critérios foram desenhados para classificar a AR em estudos, mas servem de apoio para o médico no manejo dos pacientes. Sem dúvida nenhuma, o diagnóstico deve ser feito com base nesses vários elementos”, completa.

Como é feito o tratamento?

Ele se baseia no uso de medicamentos e práticas não medicamentosas. Estas, incluem a prática de atividade física, orientações dietéticas, terapia ocupacional e do movimento, fisioterapia, e até psicoterapia, tudo para garantir qualidade de vida ao paciente. A explicação é de Licia Maria Henrique da Mota, presidente da comissão de Artrite Reumatoide da SBR.

A médica esclarece que a grande mudança na estratégia terapêutica é o diagnóstico precoce e a adoção de uma terapia focada no alvo, ou seja, a ausência de sintomas (remissão) ou, ao menos, a baixa atividade da doença.

“Hoje temos várias potencialidades: a remissão sustentada, sem medicação, o que ocorre quando o paciente fica bem de 6 meses a 1 ano, momento em que podemos tentar a redução da dose do remédio. Alguns pacientes conseguem até ficar sem ele, e se mantêm bem”, esclarece.

O tratamento cirúrgico também é uma possibilidade quando há deformidades disfuncionais irreversíveis. A prática era mais comum no passado, quando boa parte dos pacientes evoluíam com consideráveis danos articulares. Mas com o aparecimento de novos recursos terapêuticos e tratamento precoce, tais danos são mais raros e mais leves. Assim, a cirurgia corretiva, hoje, é menos requisitada.

Conheça os medicamentos mais usados

Os médicos têm à sua disposição vários fármacos que serão utilizados para controlar a dor, como os analgésicos e anti-inflamatórios (inclusive os corticoides) que, preferencialmente, devem ser utilizados nos menores tempo e dose possíveis.

Além disso, são também usadas as MMCD (Medicações Modificadoras do Curso da Doença), que são classificadas como sintéticas (feitas a partir da síntese química) ou biológica (feitas a partir de engenharia biológica e utilizando células ou bactérias para sua síntese).

São exemplos das primeiras, as convencionais hidroxicloroquina e cloroquina, o metotrexato, a sulfassalazina e a leflunomida. O metotrexato, sozinho ou combinado com outros medicamentos, é considerado a primeira opção terapêutica, chamada pelos médicos de padrão ouro. Quando essa estratégia não beneficiar o paciente, ele terá à sua disposição as outras terapias farmacológicas.

Entre essas, existem as medicações biológicas, que são anticorpos monoclonais ou moléculas recombinantes que reconhecem alvos moleculares biológicos específicos com importante função no controle da resposta imunitária.

A principal categoria são as que bloqueiam o fator de necrose celular alfa (anti-TNF), como o adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe , certolizumabe; outras (por exemplo, o tocilizumabe) bloqueiam ainterleucina-6, importante mediador inflamatório; outras, ainda, destroem os linfócitos B ao se ligarem à molécula CD20 presente na superfície dessas células (um exemplo é o rituximabe). Outra categoria simula a molécula CTLA-4 que inibe a função imunitária, como o abatacepte.

Já as sintéticas-alvo (uma classe nova de pequenas moléculas inibidoras de JAK – enzima intracelular), reduzem consideravelmente o processo inflamatório na AR. São elas o tofacitinibe, upadacitinibe ou o baricitinibe.

O que pode acontecer se eu não tratar a AR?

A doença, normalmente, progride, do ponto de vista articular, e costuma levar a sequelas irreversíveis.

O que acontece é que as juntas se inflamam e este processo inflamatório destrói progressivamente a cartilagem, a camada superficial das articulações que permitem o deslizamento sem atrito. As consequências são a deformidade, perda dos movimentos e funcionalidade, especialmente dos punhos, mãos e joelhos, partes mais comumente afetadas, o que resulta em incapacitação para as atividades da vida diária.

Quadros mais graves, que avançaram para outros órgãos, como o pulmão, por exemplo, causarão danos que podem levar à dependência constante do uso de oxigênio para respirar. Embora essa situação seja menos frequente, é considerada uma das possíveis complicações da AR.

Tenho AR. Posso engravidar?

Sim. A doença não interfere na sua capacidade reprodutiva. Porém, como alguns medicamentos indicados para o tratamento são contraindicados na gravidez, é preciso falar com seu médico para planejar o melhor momento para substituir a medicação.

A boa notícia é que, durante a gravidez, 90% das pacientes podem apresentar melhora parcial ou total dos sintomas da AR, dada a modificação da ação hormonal peculiar à gravidez.

Porém, o acompanhamento médico deverá ser constante. O tratamento da AR poderá seguir após o parto, porém com medicações compatíveis com este momento da vida da paciente.

Mudar a dieta pode ajudar?

Ainda não existem evidências científicas de que determinado alimento ou dieta possa prevenir ou colaborar para o tratamento da AR. Porém, o que os especialistas sabem, até o momento, é que dietas inflamatórias —isto é, o consumo exagerado de carboidratos, alimentos processados e ricos em sódio— não são indicadas para a população em geral, o que inclui pessoas com AR.

Quanto ao consumo de suplementos, há algumas evidências científicas de que a enfermidade progride mais rapidamente entre pessoas com níveis baixos de vitamina D. O estudo foi publicado na revista Autoimmunity Review. Por isso, a suplementação para atingir os níveis normais no sangue pode ser útil, mas deve ser avaliada, indicada e monitorada por seu médico.

Saiba como colaborar com o tratamento

Além de seguir à risca as orientações de seu reumatologista, coloque em prática as seguintes medidas:

• Evite fumar;
• Invista em exercícios físicos que promovam o fortalecimento muscular e práticas aeróbicas. A ideia é proteger as articulações e também prevenir doenças cardiovasculares, um dos fatores importantes, porque a AR, em si, aumenta os riscos para elas;
• Consulte seu médico caso ainda esteja sentindo muita dor, rigidez ou incapacidade funcional. Lembre-se: o objetivo dele será o maior controle possível sobre a doença.

E atenção: no passado, a indicação dos médicos para pacientes de AR era o repouso. Hoje, a comunidade científica já provou que exercícios previnem a perda muscular, que poderia levar à instabilidade das articulações, e ao aumento de deformidades. Contudo, tais práticas devem ser recomendadas por seu médico ou fisioterapeuta.

Dá para prevenir?

Em um futuro próximo, talvez.

Com o maior conhecimento da doença e do avanço no tratamento, a partir da triagem precoce de pessoas integrantes do grupo de risco para a doença, ou seja —ter algum familiar de primeiro grau com AR, ou mesmo apresentar marcadores [sorológicos] para ela (neste caso, a identificação é feita por meio de exames de sangue específicos), a prevenção deverá ser possível.

Hoje, o que pode ser feito são intervenções no estilo de vida, como abster-se do tabaco, adotar dieta equilibrada, além de hábitos de vida saudáveis e até mesmo o tratamento precoce, se já houver sintoma como a dor nas juntas (artralgia). Todas estas são estratégias impeditivas da evolução da AR.

Fontes: Licia Maria Henrique da Mota, presidente da comissão de Artrite Reumatoide da SBR (Sociedade Brasileira de Reumatologia); Karina Bonfiglioli, médica assistente do Ambulatório de Artrite Reumatoide e do Centro de Infusão de Biológicos do CEDEMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alta Complexidade) do HC-FMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) e Luis Eduardo Coelho Andrade, professor de reumatologia da Escola Paulista de Medicina da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo) e consultor em Imunologia do Laboratório Fleury. Revisão técnica: Luis Eduardo Coelho Andrade.

Referências: SBR (Sociedade Brasileira de Reumatologia); CDC (Centres dor DiseaseControlandPrevention); Krati Chauhan; Jagmohan S. Jandu; Amandeep Goyal; Pankaj Bansal; Mohammed A. Al-Dhahir. Rheumatoid Arthritis. NCBI. 2020; Mian A, Ibrahim F, Scott DL.A systematic review of guidelines for managing rheumatoid arthritis. BMC Rheumatol. 2019; Pouya Entezami, David A. Fox et alli. Historical Perspective on the Etiology of Rheumatoid Arthritis. Hand Clin. 2011; Pelajo CF, Lopez-Benitez JM, Miller LC. Vitamin D and autoimmune rheumatological disorders. Autoimmunity Review 2010.