Recomendações do consenso de especialistas para osteoporose secundária em crianças

Foi publicado em fevereiro de 2020 no periódico Pediatric Rheumatology o consenso de especialistas para diagnóstico e tratamento de osteoporose secundária em crianças.

Osteoporose secundária

Esta condição é classicamente definida como:

1. 1. Presença de uma ou mais fratura vertebral na ausência de doença óssea localizada ou trauma de alta intensidade
   2. Densitometria óssea com Z-score ≤ -2 (ajustado para altura no caso de < percentil 3) e história de fratura clinicamente relevante, como:
      • Duas ou mais fraturas de ossos longos até a idade de 10 anos
      • Três ou mais fraturas de ossos longos até a idade de 19 anos

É importante lembrar que uma densitometria ≥ -2 não descarta a possibilidade da criança apresentar risco aumentado de fratura, especialmente se houver fatores de risco para osteoporose secundária (tabela 1).

Tabela 1: Causas de osteoporose secundária.

Legenda: LES – Lúpus eritematoso sistêmico/AIJ – artrite idiopática juvenil

Um grupo de experts, composto por seis pediatras e cinco reumatologistas, todos membros da SERPE (Sociedade Espanhola de Reumatologia Pediátrica), foi convocado para discutir diversos temas acerca desse assunto. Foi usado a escala Oxford Centre for Evidence-Based Medicine para a graduação dos níveis de evidência.

Para a recomendação ser incluída, deveria haver um nível de concordância entre os experts acima de 70%. As recomendações resultantes estão expressas na tabela 2.

Tabela 2: Recomendações do painel de experts.

	Recomendação	NE	GR	NC
	Recomendações gerais
1	Há necessidade de monitorizar DMO em pacientes com doenças crônicas, especialmente as endócrinas, nutricionais, reumatológicas, renais, metabólicas, hematológicas, neurológicas e gastrointestinais. Não há consenso universal de como ou quando fazer tal monitorização para todas as patologias. Seguir os guidelines existentes para cada patologia é a recomendação mais adequada.	4	D	95%
2	Atenção especial deve ser dada aos pacientes com doenças crônicas que recebem tratamentos que contribuem com o desenvolvimento de OP: ex: GCs, quimioterapia, anticonvulsivantes	2b	B
	Estilo de vida e hábitos de dieta
3	É importante identificar crianças que estão em risco de OP devido ao estilo de vida, imobilidade de longa data, anorexia ou desnutrição	2a	B
4	Estabelecer dieta e hábitos saudáveis com ingesta adequada de nutrientes, cálcio e vitamina D para a idade	2a	B
5	Crianças e adolescentes devem evitar uso de tabaco, cafeína e álcool	2a	B
6	Exercícios de alto impacto e baixa frequência – como correr e pular – devem ser estimulados para crianças e adolescentes saudáveis	1a	A
7	Esses exercícios também são recomendados para crianças com baixa DMO	3a	C
8	Estimular a exposição solar nas mãos, braços e face de 6 a 8 minutos por dia no verão (evitar o sol das 10 às 15h) e 30 mins por dia no inverno	4	D	90%
	Exames complementares
9	Crianças com doenças crônicas estão em risco aumentado de deficiência de vitamina D. É recomendado, portanto, monitoramento dos seus níveis – especialmente no inverno.	2a	B
10	Para crianças e adolescentes em risco de OP, recomenda-se os seguintes exames: bioquímica sérica (cálcio total e iônico, fósforo, magnésio, proteínas totais, creatinina, ureia, glicose, 25-hidroxi vitamina D3, PTH, TSH e T4 livre), bioquímica urinária de 24 horas (cálcio, fósforo, creatinina, sódio, absorção tubular de fósforo), relação cálcio/creatinina em amostra urinária única e marcadores de turnover ósseo (fosfatase alcalina	5	D	83%
11	O papel de marcadores de turnover ósseo na população pediátrica com fragilidade óssea ainda não é bem estabelecido, mas podem ser úteis no seguimento e na avaliação de resposta ao tratamento.	5	D	80%
12	Avaliação de marcadores de turnover ósseo na urina não é recomendada para todos os pacientes devido à dificuldade técnica na coleta	5	D	90%
13	Testes complementares específicos (imunoglobulinas, anti-transglutaminase tecidual, cortisol sérico, prolactina, FSH, LH, progesterona, homocisteína ou estudos genéticos) podem ser considerados se houver suspeita clínica de alguma doença subjacente	5	D	90%
14	Interpretação dos valores dos testes deve levar em consideração os fatores que podem modifica-los, como idade, sexo, estagio puberal, etnia, hora da coleta, dieta e estação do ano	2b	B
15	Como a baixa DMO é associada com risco aumentado de fratura, a DXA é o método mais adequado para avaliação óssea. No entanto não é um preditor absoluto do risco de fratura.	2a	B
16	DXA da coluna lombar + de todo o corpo exceto a cabeça é o método mais adequado para medir a DMO na população pediátrica.	2a	B
17	A análise de dados deve ser feita usando um software pediátrico (o software para adultos superestima a DMO).	2b	B
18	Avaliação da densitometria da coluna lombar é recomendado para crianças menores que 5 anos por ser mais reprodutível e menor tempo de duração do exame.	2a	B
19	Em crianças menores que 3 anos o uso da DXA não é recomendado pela baixa reprodutibilidade. Nesses casos usar o conteúdo mineral ósseo.	3a	C
20	Em crianças com baixa estatura (<p3) ou com redução do crescimento recomenda-se o ajuste do resultado via um Z-score corrigido por altura.	2a	B
21	Para crianças com contraturas articulares ou problemas de motilidade (ex: paralisia cerebral) a avaliação densitométrica do fêmur distal pode ser uma alternativa.	2a	B
22	Para crianças com suspeita de OP secundária, recomenda-se a investigação de fratura vertebral da coluna lombar e torácica via RX em perfil, especialmente nos pacientes em uso de GCs.	2b	B
23	Se a baixa massa óssea ou o fator de risco persistirem, realizar os RX de coluna lombar e torácica novamente após 1 ano.	3b	C
24	O intervalo recomendado para repetição da DXA geralmente é de um ano, sendo o intervalo mínimo de seis meses.	3b	C
25	DXA em seis meses pode ser usada para avaliar resposta ao tratamento em pacientes em uso de GC em altas doses, quimioterapia ou desnutrição.	3b	C
26	Em crianças com fator de risco para OP secundária mas com DXA normal, a repetição do exame deve ser individualizado de acordo com o fator de risco. Em geral, o intervalo de 1 – 2 anos é recomendado até o paciente atingir o pico da massa óssea.	5	D	95%
	Prevenção
27	Suplementação de cálcio pode melhorar a DMO de crianças com ingesta pobre em cálcio. No entanto, o aumento da ingesta de cálcio na dieta é preferível à suplementação.	5	D	90%
28	Em crianças com doenças crônicas, o tratamento adequado da doença de base é o passo mais importante na prevenção e tratamento de OP	2b	B
	Tratamento
29	Suplementação de vitamina D deve ser oferecida para todos os pacientes com doença crônica e nível sérico < 20 ng/mL e para aqueles com níveis entre 20-30 ng/mL e Z-score ≤-2 ou qualquer outro dado que indique fragilidade óssea.	4	D	90%
30	É recomendado suplementação de cálcio (na dieta ou via suplemento oral) e vitamina D (manter nível sérico >30 ng/mL) para crianças e adolescentes com baixa massa óssea ou osteoporose.	2b	B-C
31	Em pacientes com doenças que cursam com má absorção intestinal, não se sabe a dose ideal de suplementação de cálcio e vitamina D. Nesses casos é recomendado a suplementação conforme a idade e monitorizar níveis de 25-hidroxi vitamina D3, iPTH e calciúria a cada 6 a 12 meses.	5	D	90%
32	Tratamento com bisfosfonados deve ser oferecido para crianças com osteoporose (Z-score ≤-2 + fratura patológica OU fratura vertebral independente de Z-score)	1b	A
33	Tratamento com bisfosfonados pode ser considerado em pacientes com baixa massa óssea mas sem osteoporose nas seguintes situações: Fator de risco presente E paciente com DXA com Z-score ≤-2,5 com tendência à piora em 2 DXAs com intervalo de um ano; Fator de risco não mais presente, mas Z-score ≤-3,0 com tendência à piora em 2 DXAs com intervalo de um ano	5	D	78%
34	Bisfosfonados EV devem ser usados quando houver fratura vertebral, contraindicação à bisfosfonado VO ou quando for preferência do paciente.	3a	B-C
35	Bisfosfonados VO podem ser usados quando não houver fratura vertebral, na ausência de contraindicações e na fase de desescalonamento do tratamento.	5	D	70%
36	O bisfosfonado deve ser suspenso ou desmamado nos pacientes que não apresentaram fratura no último ano e que atingiram um Z-score maior que -2.	5	D	90%
	Seguimento
37	O seguimento é recomendado nos pacientes em risco para osteoporose nos quais o fator de risco persiste e foi instituído algum tratamento (cálcio, vitamina D, bisfosfonado ou outros).	4	D	95%
38	Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, iPTH e 25-hidroxi vitamina D3 devem ser dosados anualmente.	4	D	90%
39	Durante o tratamento com vitamina D, os níveis séricos devem ser monitorizados a cada 6-12 meses. Se houver mudança na dose, monitorizar em 3-6 meses.	5	D	88%
40	Em pacientes que suplementam cálcio e/ou vitamina D, é recomendado a monitorização da relação cálcio/creatinina urinária ao menos uma vez por ano. Se houver aumento na calciúria ou se não for possível a sua monitorização, investigar nefrocalcinose com USG renal.	5	D	83%
41	É recomendado repetir a DXA 1 ano após a primeira, e então a cada 1-2 anos dependendo da tendência observada. O intervalo mínimo é de 6-12 meses.	4	D	93%
42	A investigação de fratura vertebral com RX de coluna em perfil é recomendada a cada 6 meses a 2 anos (média recomendada: 1 ano), de acordo com a magnitude do fator de risco e a funcionalidade da criança.	5	D	73%
43	Na população pediátrica com mobilidade reduzida por paralisia cerebral ou miopatias, o RX de coluna é recomendado aos 6-8 anos (ou antes em caso de dor na coluna), e então periodicamente até o fim do crescimento.	5	D	88%
44	Checar parâmetros laboratoriais antes da aplicação de bisfosfonados EV. No caso de bisfosfonados orais, recomenda-se checar a cada 6 meses.	5	D	83%
45	Recomenda-se DXA anual durante o tratamento com bisfosfonados.	5	D	85%
	Osteoporose induzida por corticosteroides
46	É recomendado RX de coluna em perfil para avaliar fratura vertebral no começo do tratamento com GCs e após um ano.	2a	B
47	Realizar DXA de coluna lombar ou corpo todo exceto cabeça nos primeiros 6 meses do tratamento com GCs e então a cada 9-12 meses enquanto o paciente estiver em uso de GCs.	4	D	85%
48	Recomenda-se suplementar cálcio (500-1000 mg/dia) e vitamina D (400 UI/dia) para pacientes que vão utilizar GCs por 3 meses ou mais.	2b	B
49	Tratamento com cálcio e vitamina D deve ser mantido por 3 meses após a suspensão dos GCs.	5	D	88%
50	Crianças e adolescentes em uso crônico de GCs, Z-score ≤-2 e fraturas patológicas devem receber bisfosfonados, cálcio e vitamina D.	1b	A
51	RX de coluna e DXA não são recomendados em crianças em uso de corticoide inalatório em dosagem menor que 800 mcg/dia, a não ser que tenham outros fatores de risco.	1b	A

Legenda: NE – nível de evidência; GR – grau de recomendação; NC – nível de concordância; DMO – densidade mineral óssea; OP – osteoporose; GC – glicocorticoides; DXA – absorciometria por dupla emissão de raio x (densitometria óssea).

Mensagem prática

Esse artigo nos dá uma ferramenta útil para guiar o diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes em risco para osteoporose. As medidas profiláticas, diagnóstico precoce e tratamento adequado são essenciais para a melhora da saúde óssea da população pediátrica.

Autora:

Gabriela Guimarães Moreira Balbi

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) • Residência em Pediatria pela Universidade Federal do Paraná • Residente em Reumatologia Pediátrica na Escola Paulista de Medicina/UNIFESP.

Referência bibliográfica:

• Galindo-Zavala, R., Bou-Torrent, R., Magallares-López, B. et al. Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatr Rheumatol 18, 20 (2020).

Fonte: Pebmed.