Não importa a justificativa usada pelo plano de saúde para negar o fornecimento do Baracitinibe para o tratamento da artrite reumatoide, este é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os convênios médicos e você pode obtê-lo através da Justiça
Apesar de os planos de saúde insistirem em negar o fornecimento do Baricitinibe (Olumiant®) para o tratamento da artrite reumatoide, este é um medicamento que tem cobertura contratual, assegurada por lei, para todos os convênios médicos.
Isto é o que vamos explicar neste artigo, elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, autor de vários processos que já possibilitaram acesso ao Baricitinibe a pacientes com artrite reumatoide mesmo após a recusa das operadoras.
Portanto, se você precisa do Baricitinibe para o tratamento da artrite reumatoide e o seu convênio se recusa a fornecê-lo, continue a leitura e descubra como lutar por seu direito.
O que diz a bula do Baricitinibe (Olumiant®)?
Em bula, o medicamento Baricitinibe, comercialmente conhecido como Olimiant®, é indicado como monoterapia ou em combinação com metotrexato (MTX) para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa, moderada a grave, com resposta inadequada ou intolerância a um ou mais antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs não biológicos e biológicos).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia, a artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica que pode afetar várias articulações. Não se sabe, ainda, o que causa esta doença, que se inicia entre 30 e 40 anos e acomete as mulheres duas vezes mais do que os homens. Seus principais sintomas são: dor, edema, calor e vermelhidão.
O tratamento da artrite reumatoide depende do estágio da doença, que tende a progredir com o aumento da idade, e pode ser feito com medicamentos – como o Baricitinibe -, antiinflamatórios, agentes imunobiológicos, fisioterapia e, até, cirurgia.
Por quais motivos os planos de saúde negam o fornecimento do Baricitinibe (Olumiant®) para o tratamento da artrite reumatoide?
Mesmo com indicação em bula para o tratamento da artrite reumatoide, os planos de saúde insistem em negar o fornecimento do Baricitinibe para pacientes acometidos pela doença justificando se tratar de um medicamento de uso domiciliar que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, lembra, no entanto, que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, e não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma mera referência mínima de cobertura. Muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que sempre haverá uma defasagem do rol da ANS, devido à sua demorada atualização – realizada, geralmente, a cada dois anos -, que não consegue acompanhar a evolução científica dos novos tratamentos, deixando de fora da listagem importantes medicamentos, como é o caso do Baricitinibe para o tratamento da artrite reumatoide.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta o advogado.
Sobre o fato de o Baricitinibe ser um medicamento de uso domiciliar, o advogado Elton Fernandes ressalta que isto não desobriga, de forma alguma, o plano de saúde de fornecê-lo. Segundo o especialista em Direito à Saúde, os tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para permitir que ele acesse o medicamento recomendado por seu médico de confiança – credenciado ou não ao plano de saúde.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, salienta o advogado.
O Baricitinibe (Olumiant®) é um medicamento de alto custo para os planos de saúde?
Sim, o Baricitinibe (Olumiant®) é um medicamento de alto custo para os planos de saúde. Isto porque cada caixa do Olumiant® com 30 comprimidos de 4 mg pode custar mais de R$ 6 mil.
Porém, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, ressalta que o valor elevado do medicamento não muda, em nada, a obrigação que os planos de saúde têm de custeá-lo sempre que há indicação médica embasada, inclusive porque é justamente para isto que pessoas pagam a operadora de saúde, pois, se fossem baratos o medicamento e o tratamento médico, os pacientes não gastariam pagando convênio.
Segundo o advogado, pacientes que dependem do Baricitinibe não precisam ficar reféns das demoras do SUS (Sistema Único de Saúde) para obtê-la, tampouco arcar com os custos do tratamento, já que todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo.
“Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.
O que permite a cobertura contratual do Baricitinibe (Olumiant®) para o tratamento da artrite reumatoide?
O Baricitinibe é um medicamento com registro sanitário válido na Anvisa desde 2017 e, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura contratual obrigatória por todos os convênios médicos.
Portanto, conforme ressalta o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, não importa se o Baricitinibe é um medicamento de uso domiciliar ou se ainda não foi listado pela ANS em seu rol, porque a lei é superior a qualquer regra imposta pelos planos de saúde ou pela ANS.
“Sempre que uma lei contraria a Constituição, valerá a Constituição e não valerá a lei. E por que isto? Porque a regra de baixo tem sempre que respeitar a regra de cima. No caso, por exemplo, a lei é superior ao rol da ANS, a lei é maior e mais importante que o rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde porque a ANS disse que não tem direito”, detalha Elton Fernandes.
Além disso, o advogado lembra que a lei obriga os planos de saúde a cobrirem todas as doenças listados no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir da cobertura medicamentos apenas porque não estão no rol da ANS, como é o caso do Baricitinibe no tratamento da artrite reumatoide (CID-10 M05).
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado.
E não faz diferença qual tipo de contrato você possui – individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão – ou qual operadora de saúde lhe presta assistência médica – Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra – uma vez que a lei que assegura a cobertura do Baricitinibe vale para todos os planos de saúde.
A Justiça já condenou algum plano de saúde ao fornecimento do Baricitinibe (Olumiant®) para o tratamento da artrite reumatoide?
Sim. Há decisões que já possibilitaram o acesso ao Baricitinibe a pacientes com artrite reumatoide após os planos de saúde se recusarem a custear o tratamento.
Por isso, se você tem recomendação médica para o tratamento da artrite reumatoide com o Baricitinibe (Olumiant®) e o plano de saúde se recusa a fornecer, não tenha receio de ingressar na Justiça para obter o medicamento de que necessita.
Quais documentos são necessários para ingressar na Justiça a fim de obter o Baricitinibe (Olumiant®)?
Para ingressar com a ação judicial a fim de obter o Baricitinibe (Olumiant®) para o tratamento da artrite reumatoide, você precisará de alguns documentos fundamentais para o processo.
Confira quais são:
- Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
- Relatório médico: peça que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para o tratamento da artrite reumatoide com o Baricitinibe.
- Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a recusa à cobertura do medicamento por escrito.
Com estes documentos em mãos, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
Em quanto tempo posso receber o Baricitinibe após entrar com a ação judicial contra o plano de saúde?
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que, não raramente, pacientes com artrite reumatoide que ingressam com a ação judicial recebem o Baricitinibe (Olimiant®) em 5 a 7 dias após o início do processo ou, quando muito, em 15 dias.
Isto ocorre porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes do final do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento Baricitinibe”, explica o advogado.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação de reembolso contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Baricitinibe (Olumiant®) para o tratamento da artrite reumatoide, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Fonte: Elton Fernandes.
